بیماری‌های مقاربتی از خطرناک‌ترین بیماری‌هایی است که از راه تماس جنسی منتقل می‌شوند. نکته‌ی تامل برانگیز این است که این بیماری می‌تواند بدون علائم باشد و شخص دیگری را آلوده کند.

مطالعات جدید نشان می‌دهند که مصرف یک دوز از آنتی‌بیوتیک پرکاربرد و ارزان داکسی‌سایکلین، در عرض ۳ روز پس از رابطه‌ی جنسی بدون محافظت، می‌تواند به پیشگیری از کلامیدیا، سِفلیس و سوزاک، سه عفونت مقاربتی (STI)، کمک کند. این تحقیقات نتایج بسیار امیدوار‌کننده‌ای در مورد اثر بخشی  آنتی بیوتیک داکسی‌سایکلین در جمعیت مورد آزمایش به‌همراه داشت. شیوع بالای بيماری‌های مقاربتی در سطح جهان سازمان جهانی بهداشت را واداشت، باوجود نگرانی در‌مورد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها دستورالعمل‌های پیشگیرانه‌ی  (DoxyPEP) يا (DoxyPrEP)  صادر کنند.

میزان عفونت‌های مقاربتی باکتریایی (STIs) در ۲ دهه‌ی گذشته در مردان همجنس‌گرا، دوجنس‌گرا و سایر مردانی که با مردان رابطه‌ی جنسی دارند (MSM) در اروپا و ایالات متحده افزایش چشمگیری داشته. با وجود استفاده‌ی گسترده از دارو‌های ضد‌رتروویروسی  برای ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) که عملا خطر انتقال را از بین می‌برد و در دسترس‌بودن پروفیلاکسی قبل از مواجهه با HIV، نگرانی در مورد افزایش رابطه‌ی جنسی و کاهش استفاده از کاندوم  در مورد عفونت HIV وجود دارد.

مطالعه‌ی اخیر، در سانفرانسیسکو و سیاتل بر روی مردانی که با مردان رابطه‌ی جنسی دارند (MSM)، انجام شده و پس از اینکه مانینورینگ و آنالیز داده‌ها نشان دادند که  استراتژی پیشگیری پس از مواجهه با آنتی‌بیوتیک داکسی‌سایکلین (DoxyPEP) خطر ابتلا به کلامیدیا  و سوزاک را بیش‌از ۶۰٪  کاهش می‌دهد، متوقف شد. نتیجه‌ای بسیار قانع‌کننده که نیازی به ادامه‌ی مطالعه نداشت. همچنین به‌ نظر می‌رسد که DoxyPEP  در برابر سِفلیس محافظت قابل ‌قبولی ارائه می‌دهد. بررسی موارد بیشتر در طول کارآزمایی به افزایش اعتبار آماری کمک می‌کند‌. محققان زیادی بر این باور هستند که با وجود ابهاماتی در مورد مقاومت دارویی نسبت به آنتی‌بیوتیک، مزایای این استراتژی برای پیشگیری ازSTIs  بیشتر خواهد بود. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) ممکن است به زودی راهنمایی‌های اولیه درباره‌ی رژیم آنتی‌بیوتیک برای جمعیت‌های پرخطر صادر کند.

عفونت های مقاربتی چیست و چگونه منتقل می شود؟

بیماری‌های مقاربتی توسط بیش‌از ۳۰ باکتری مختلف، ویروس‌ها و انگل‌ها ایجاد می‌شوند. بسیاری‌ از بیماری‌های مقاربتی عمدتا توسط تماس جنسی، از‌جمله رابطه‌ی جنسی واژینال، مقعدی و دهانی و برخی از طریق تماس پوست به پوست منتقل شوند. ارگانیسم‌های عامل بیماری‌های مقاربتی از طریق وسایل غیرجنسی مانند فرآورده‌های خونی و انتقال بافت پخش می‌شوند. بسیاری از بیماری‌های مقاربتی از جمله کلامیدیا، سوزاک، هپاتیتB ، HIV ،HPV ،HSV و سِفلیس می‌توانند در طی بارداری و زایمان از مادر به کودک منتقل شوند. یک فرد می‌تواند بدون داشتن علائم واضح بیماری به STI مبتلا شود؛ بنابراین اصطلاح «عفونت جنسي قابل انتقال» (STI) یک اصطلاح گسترده تر از «بيماري جنسی قابل انتقال» (STD) است.

۸ مورد از بیش‌‌از ۳۰ پاتوژن شناخته‌شده از طریق رابطه‌ی جنسی منتقل می‌شوند. ۴ مورد از این ۸ بیماری که بیشترین میزان بروز بیماری را دارند، در حال حاضر قابل‌درمان هستند: شامل سِفلیس، سوزاک، کلامیدیا و تریکومونیازیس. ۴ مورد دیگر عفونت‌های ویروسی و غیر‌قابل درمان هستند، اما می توان علائم آنها را کاهش داد یا تعدیل کرد؛ شامل: هپاتیت B، تبخال، HIV و HPV هستند. وسعت بیماری‌های مقاربتی تأثیر عمیقی بر سلامت جنسی و باروری در سراسر جهان دارد و در دسته‌بندی بیماری‌های اورژانسی بزرگسالان که به دنبال مراقبت‌های بهداشتی هستند، در رتبه ۵ قرار دارند.

رايج‌ترین علائم بیماری‌های مقاربتی ترشحات واژن، ترشحات مجرای ادراري مردان، زخم‌های تناسلی و درد شکم هستند.

شیوع قابل‌توجه بیماری‌های مقاربتی در جهان

روزانه بیش از ۱ میلیون نفر به یکی از عفونت‌های مقاربتی مبتلا می‌شوند. سالانه تخمین زده می‌شود که ۵۰۰ میلیون نفر به یکی از چهار عفونت مقاربتی کلامیدیا، سوزاک، سِفلیس و تریکومونیازیس دچار می‌شوند‌. بیش از ۵۳۰ میلیون نفر با HSV2 زندگی می‌کنند. همچنین بالغ بر ۲۹۰ میلیون زن، یک عفونت HPV، یکی از شایع ترین بیماری‌های مقاربتی را دارند.

انواع بیماری‌های قابل انتقال مقاربتی

• سِفلیس: بیماری سیستمیک و مقاربتی STD و ناشی از باکتری Treponema pallidum است. سِفلیس از طریق رابطه‌ی جنسی و یا با جریان خون از مادر به فرزند منتقل می‌شود؛ این بیماری به صورت یک زخم بدون درد در ناحیه‌ی تناسلی، راست‌روده یا دهان شروع می‌شود. سِفلیس از طریق تماس پوست یا غشای مخاطی با این زخم‌ها از فردی به فرد دیگر سرایت می‌کند. پس از عفونت اولیه، باکتری سِفلیس می‌تواند برای چندین دهه در بدن غیر‌فعال بماند و دوباره فعال شود.
• سوزاک: عفونت ناشی از باکتری مقاربتی Neisseria gonorrhoeae است که هم مردان و هم زنان را مبتلا می‌کند. سوزاک اغلب مجرای ادرار، راست‌روده یا گلو را درگیر می‌کند. در زنان، سوزاک می‌تواند دهانه‌ی رحم را نیز درگیر کند. سوزاک بیشتر در طول رابطه‌ی جنسی واژینال، دهانی یا مقعدی منتشر می‌شود. اما نوزادان مادران مبتلا می‌توانند در حین زایمان آلوده شوند. در نوزادان، سوزاک بیشتر چشم ها را درگیر می‌کند.

• کلامیدیا: عفونت شایع مقاربتی (STI) که توسط باکتری Chlamydia trachomatis ایجاد می‌شود. ابتلا به کلامیدیا می‌تواند بدون علائمی مانند درد ناحیه‌ی تناسلی و ترشح از واژن یا آلت تناسلی باشد. کلامیدیا تراکوماتیس بیشتر زنان جوان را مبتلا می‌کند؛ اما می‌تواند در مردان و زنان و در تمام سنین رخ دهد. درمان آن دشوار نیست؛ اما در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به مشکلات سلامتی جدی‌تری شود.

• HIV: يک عفونت مقاربتی (STI) است كه از طریق تماس با خون آلوده، استفاده از مواد‌مخدر تزریقی یا سوزن‌های مشترک و در دوران بارداری، زایمان یا شیردهی از مادر به کودک سرایت می‌کند. HIV بدون مصرف دارو، ممکن است سال‌ها طول بکشد تا سیستم ایمنی را به حدی ضعیف کند که منجر به ایدز شود. ايدز (سندرم نقص ایمنی اکتسابی) یک بیماری مزمن و بالقوه تهدیدکننده‌ی زندگی است که توسط ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) ایجاد می‌شود. هیچ درمانی برای HIV/AIDS وجود ندارد؛ اما داروها می‌توانند عفونت را کنترل کرده و از پیشرفت بیماری جلوگیری کنند.

عواقب گسترده‌ و جدی بیماری‌های مقاربتی

• برخی از بیماری‌های مقاربتی می‌توانند خطر ابتلا به HIV را سه برابر یا بیشتر افزایش دهند.
• انتقال بیماری‌های مقاربتی از مادر به کودک می‌تواند منجر به مرده‌زایی، مرگ نوزادی، وزن کم نوزاد هنگام تولد، تولد نوزاد نارس، سپسیس، پنومونی و ناهنجاری‌های مادرزادی شود.
• عفونت HPV هر‌ساله موجب میزان بالایی از سرطان دهانه‌ی رحم و مرگ ناشی از سرطان دهانه‌ی رحم می‌شود
• بیماری‌های مقاربتی قابل انتقال مانند سوزاک و کلامیدیا یکی از علل عمده‌ی بیماری التهابی لگن و پیامد‌های نامطلوب بارداری و ناباروری هستند.

پیشگیری از بیماری‌های مقاربتی

برای پیشگیری اولیه در برابر بیماری‌های مقاربتی از جمله HIV استفاده از کاندوم یکی از موثرترین روش‌های حفاظتی است. همچنین تست STI و HIV قبل و بعد از رابطه‌ی جنسی در کاهش ریسک بیماری مقاربتی در جمعیت‌هایی مانند نوجوانان، کارگران جنسی، MSM و افرادی که مواد ‌مخدر تزریق می‌کنند، موثر است. روند پیشگیری پیش از مواجه (PrEP) قبل از شناسایی با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) در سال ۲۰۱۲ آغاز شده بود.

اخیرا در طی چندین مطالعه، استفاده از داکسی‌سایکلین به عنوان عامل پیشگیری از STIs مورد بررسی قرار گرفت. افزایش پذیرش پیشگیری پیش از مواجه با HIV نشان داده است که مداخلات زیست پزشکی برای پیگیری از  STI موثر، ایمن و بسیار قابل‌قبول بوده است.

موانع اساسی درمان بیماری‌های منتقله‌ی مقاربتی

تست‌های تشخیصی دقیق برای بیماری‌های مقاربتی به‌طور گسترده‌ای در کشور‌های با درآمد بالا استفاده می‌شود؛ به‌ویژه برای تشخیص عفونت‌های بدون علامت. با این حال، در کشور‌های با درآمد کم و متوسط، آزمایش‌های تشخیصی تا حد زیادی در دسترس نیستند یا بسیار گران و زمانبر هستند. در این کشور‌ها تست‌های تشخیصی سریع برای بیماری‌های مقاربتی در حال توسعه است که پتانسیل بهبود و تشخیص و درمان STI را به ویژه در منابع محدود دارند؛ در نتیجه پیشگیری موثرتر از مراقبت یا درمان است.

موثر‌ترین درمان بیماری‌های مقاربتی

• سه عفونت مقاربتی باکتریایی (کلامیدیا، سوزاک و سِفلیس) و یک STI انگلی (تریکومونیازیس) به طور‌کلی با رژیم‌های تک‌ دوز آنتی‌بیوتیک قابل‌درمان هستند. سِفلیس اولیه را می‌توان با یک دوز تزریق پنی‌سیلین درمان کرد.
• موثرترین داروهای ضد‌ویروسی موجود برای تبخال و HIV، اگرچه نمی‌توانند آن را درمان کنند، می‌توانند دوره‌ی بیماری را تعدیل کنند. این دارو‌ها مرگ‌و‌میر ناشی از ایدز را در سراسر جهان کاهش داده است و سازمان‌های بین‌المللی در حال تلاش برای افزایش دسترسی به اقدامات پیشگیری و درمان در کشورهای فقیر هستند.
• برای هپاتیت B، تقویت‌کننده‌های سیستم ایمنی (اینترفرون) و داروهای ضد‌ویروسی به بدن برای مبارزه با ویروس کمک می‌کنند و آسیب به کبد را کاهش می‌دهند.

داکسی‌ساکلین یک آنتی‌بیوتیک موثر

داکسی‌سایکلین، یکی از بستگان آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین، بیش از ۴۵ سال است که وجود دارد و معمولا برای درمان و پیشگیری از آکنه و بیماری لایم  اسکراب تیفوس لیپتوسپیروز استفاده می‌شود. این دارو روی انگل‌ها اثر می‌گذارد و به‌طور گسترده برای جلوگیری از مالاریا در مسافران تجویز می‌شود. داکسی‌سایکلین اولین اقدام برای درمان کلامیدیا و یک داروی جایگزین برای سِفلیس است و از این داروی برای پیشگیری از سفلیس در ارتش ایالات محتده او استرالیا استفاده می‌شد.

این دارو تقریبا کامل و به‌سرعت پس از تجویز خوراکی جذب می‌شود و عوارض جانبی کمی به جز ناراحتی معده و افزایش حساسیت به نور خورشید دارد و معمولا به خوبی تحمل می‌شود.

 بررسی داکسی‌سایکلین در تحقیقات گسترده به عنوان پیشگیری STIs

در طی تحقیقات پیشرفته‌ای وضعیت فعلی استفاده از داکسی‌سایکلین و چالش‌های زیست‌پزشکی در مورد پروفیلاکسی داکسی‌سایکلین برای جلوگیری از STIs ناشی از ترپونما‌پالیدوم (TP) و سایر بیماری‌های مقاربتی باکتریایی مانند کلامیدیا‌تراکوماتیس (CT) و نایسریا‌گونوره (NG) بررسی شد.

ایده‌ی مطالعه‌ی جدید داکسی‌سایکلین ناشی از یک کارآزمایی کوچک، کوتاه مدت، تصادفی و کنترل‌شده است که در سال ۲۰۱۵ منتشر شد. ۱۵ MSM که به دلیل رفتار جنسی خود در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری‌های مقاربتی بودند و قبلا برای عفونت HIV خود دارو مصرف می‌کردند، قرص آنتی‌بیوتیک را به رژیم روزانه‌ی خود اضافه کردند. هنگامی که وضعیت سلامتی آنها در هفته ۴۸ با ۱۵ MSM مشابه که آنتی‌بیوتیک مصرف نمی‌کردند مقایسه شد، مردانی که داکسی‌سایکلین را به عنوان PrEP مصرف کردند، به میزان قابل‌‌‌توجهی عفونت کمتری با هر سه بیماری مقاربتی باکتریایی داشتند، این نتایج به عنوان یک مطالعه‌ی آزمایشی امیدوارکننده بودند.

مطالعه‌ی دیگری در فرانسه که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد، بر اساس همین ایده بود، اما با یک تفاوت جزئی، داکسی‌سایکلین به عنوان PEP استفاده‌شد، نه PrEP. شرکت‌کنندگان، این دارو را یک بار، ظرف ۷۲ ساعت پس از رابطه‌ی جنسی بدون کاندوم مصرف کردند. گروهی که  DoxyPEP بر رویشان آزمایش شد، به طور قابل‌‌توجهی  STI کمتری را نشان دادند. این رویکرد خطر ابتلا به کلامیدیا یا سِفلیس را به ترتیب ۷۰ درصد و ۷۳ درصد کاهش می‌دهد، اما تاثیری بر میزان سوزاک نداشت.

در جدیدترین تحقیقات ۵۴۴ شرکت‌کننده که بیشتر آنها MSM بودند و برخی از زنان تراجنسیتی و افراد با گرایش‌های متفاوت جنسیتی هم مورد بررسی قرار گرفتند، این افراد نیز در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری‌های مقاربتی بودند. از دو سوم آنها خواسته شد که از پروتکلی مشابه پروتکل مطالعه‌ی فرانسوی پیروی کنند و بقیه شرکت‌کنندگان، آزمایش  تحت درمان استاندارد STI قرار گرفتند. همه می‌دانستند که در چه گروهی هستند و نتایج مشابهی مبنی بر تاثیر داکسی‌سایکلین بر روند پیشگیری از STIs مشاهده شد.

ابهاماتی در مورد مقاومت دارویی

مقاومت بیماری‌های مقاربتی به ویژه سوزاک به آنتی‌بیوتیک‌ها در سال‌های اخیر به سرعت افزایش یافته و گزینه‌های درمانی را کاهش داده است. کاهش حساسیت اورژانسی سوزاک به آخرین گزینه‌ی درمانی (مصرف خوراکی و تزریقی سفالوسپورین‌ها) همراه با مقاومت ضد‌میکروبی نسبت به پنی‌سیلین‌ها، سولفونامیدها، تتراسایکلین‌ها، کینولون‌ها و ماکرولید‌ها باکتری نایسریاگنوره را به ارگانیسمی مقاوم به چند دارو تبدیل می‌کند. مقاومت ضد‌میکروبی برای سایر بیماری‌های مقاربتی، هرچند کمتر، نیز وجود دارد که  پیشگیری و درمان سریع کلینیکال را ضروری می‌کند.

محققان در مورد اینکه آیا مزایای DoxyPEP نسبت به خطر ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی بیشتراست یا خیر، اختلاف‌نظر دارند. در طی ازمایش doxyPEP برای بیماری سوزاک، در فرانسه ۸۱٪ از شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه به آن مقاومت نشان دادند که تقریبا دو برابر شیوع مشاهده‌شده در مطالعه‌ی جدید بود. مقاومت NG نسبت به تتراسایکلین در برخی قسمت‌هاي اروپا بیشتر است (۴۵٪ درفرانسه و ۴۹٪ در انگلستان). علاوه بر این، مقاومت ضد‌میکروبی گنوکوکی اغلب در میان جمعیت MSM بالاتر است، همان جمعیتی که احتمالا از DoxyPEP/PrEP استفاده می‌کنند. سوال مهم‌تر این است که درمورد  کلامیدیا و سِفلیس که هنوز دچار مقاومت آنتی‌بیوتیکی نشده‌اند، چه اتفاقی می‌افتد؟  اگرچه محققان روش‌های تحقیقاتی را توسعه داده‌اند و اکثر پزشکان داده‌های حساسیت آنتی‌بیوتیک داکسی‌سایکلین را برای NG به اعمال می‌کنند، هیچ استاندارد ثابتی برای شناسایی یا اندازه‌گیری مقاومت به داکسی‌سایکلین وجود ندارد.

CDC و اتخاذ رویکردی کم‌خطر برای داکسی‌سایکلین

کارشناسان بین‌المللی بهداشت عمومی و بالینی و زیست پزشکی از دانشگاه‌ها، دولت‌ها و سازمان‌های اجتماعی برای چهارچوب دادن به تحقیقات اولیه و رسیدگی به سؤالات خاص در‌مورد این موضوع اجتماع کردند.

تیم ایالات‌ متحده هنوز در حال تجزیه و تحلیل داده‌های مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیکی در مطالعه‌ی خود است. اپیدمیولوژیست دانشگاه واشنگتن، سیاتل می‌گوید: حتی اگر doxyPEP مقاومت را در N. gonorrhoeae افزایش دهد، تأثیر عملی بسزایی نخواهد داشت؛ زیرا اکنون یک کلاس آنتی‌بیوتیک متفاوت برای درمان سوزاک استفاده می شود. علاوه بر این، doxyPEP فقط برای افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری‌های مقاربتی هستند توصیه می‌شود که گروهی نسبتاً کوچک هستند.

تحقیقات گوناگون بیانگر نرخ نامتناسب و بالای STI در بین جمعیت‌های پرخطر است و داکسی‌ساکلین یک داروی ایمن، ارزان و قابل تحمل است که به نظر می‌رسد جنبه‌های منفی کمی دارد. این مطالعات نشان داد که مداخلات بهداشتی برای افراد در معرض خطر احتمالا به کاهش شیوع روزافزون بیماری‌های مقاربتی در جامعه کمک می‌کند. البته این استراتژی ممکن است جنبه‌های منفی دیگری نیز داشته باشد. به عنوان مثال، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند میکروبیوم باکتریایی در روده را مختل کنند و ژن‌های مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌توانند بین باکتری‌ها جا‌به‌جا شوند. با این حال، با توجه به نرخ بالای مقاومت نایسریاگنوره باکتری سوزاک نسبت به داکسی‌سایکلین این استراتژی برای درمان آن توصیه نمی‌شود، دیدگاه دیگر این است که سهم استفاده‌ی پیشگیرانه از داکسی‌سایکلین در مقاومت NG قابل اقماض است.

بسیاری از عفونت‌های سوزاک و کلامیدیا هیچ علامتی ایجاد نمی‌کنند و بدون درمان برطرف می‌شوند ولی در مقابل، سِفلیس درمان نشده می تواند به چشم، گوش و مغز آسیب برساند و می‌تواند منجر به سقط جنین و مرده‌زایی در افراد باردار شود. با این حال مزایای این رویکرد  بیشتر از خطرات آن است و برخی از پزشکانی که MSM را درمان می‌کنند، داکسی‌سایکلین را برای جلوگیری از ابتلا به STI تجویز می‌کنند. رئیس بخش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) می‌گوید:«ما می‌خواهیم فرصتی برای بررسی کامل داده‌ها داشته باشیم، اما CDC ممکن است به زودی راهنمایی‌های اولیه درباره رژیم آنتی‌بیوتیک داکسی‌سایکلین برای جمعیت‌های پرخطر صادر کند.»

نتیجه

با افزایش عفونت‌های قابل انتقال مقاربتی باکتریایی (STIs) در مردان همجنس‌گرا، دوجنسه و سایر مردانی که با مردان رابطه‌ی جنسی دارند (MSM)، پیشگیری از بیماری‌های مقاربتی باکتریایی در MSM اهمیت بیشتری یافته است. به دلیل موفقیت داروهای ضد‌رتروویروسی در برابر HIV، که منجر به رشد آمار رابطه‌ی جنسی بدون کاندوم شده‌است، استفاده از استراتژی DoxyPEP نقش موثری در پیشگیری از شیوع این بیماری‌های مقاربتی منتقله در جمعیت‌های بزرگ‌تر خواهد داشت. استفاده از آنتی‌بیوتیک داکسی‌سایکلین می‌تواند سطح ویروس را در افراد آلوده به میزان قابل‌توجهی کاهش دهد که به ندرت آن را منتقل کنند و همچنین می‌توانند از افراد غیر‌آلوده‌ای که به طور منظم قبل از رابطه‌ی جنسی آنها را به عنوان پیشگیری پیش از مواجهه (PrEP) مصرف می‌کنند، محافظت کنند.

نویسنده: مطهره نوعی

ویراستار: سارا تاجداری

منابع:

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26042815/
2. https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-022-06458-8
3. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03980223?term=doxypep&draw=2&rank=1
4. https://academic.oup.com/cid/article-pdf/70/6/1247/33478668/ciz866.pdf
5. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/references.htm
6. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112323/WHO_RHR_14.10_eng.pdf&ved=2ahUKEwiIzML258P5AhUgnf0HHa4PB10QFnoECBUQAQ&usg=AOvVaw05lvxLatSRS2lvkt8C1N2d
7. https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/syphilis#:~:text=Treponema%20pallidum%2C%20the%20bacteria%20that%20cause%20syphilis.,-Credit%3A%20NIAID&text=Syphilis%20is%20a%20sexually%20transmitted,sore%2C%20known%20as%20a%20chancre.
8. https://www.researchgate.net/publication/315763234_Pathogenesis_of_Chlamydia_trachomatis_in_Humans
9. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gonorrhea/diagnosis-treatment/drc-20351780

همچنین بخوانید: انتخاب مصنوعی، پرورش موجودات برای صفات مطلوب!