قارچ آسپرژیلوزیس (Aspergillosis)

آسپرژیلوس، قارچی است که در سراسر جهان یافت می شود و می تواند باعث ایجاد عفونت در میزبانان با نقص ایمنی و افراد مبتلا به بیماری ریوی زمینه ای شود. بسیاری از گونه های مختلف Aspergillus، می توانند باعث ایجاد عفونت شوند.

سه نوع عمده عفونت آسپرژیلوس برونش ریوی وجود دارد: آسپرژیلوز مهاجم، آسپرژیلوز مزمن و آسپرژیلوز آلرژیک. عفونت آسپرژیلوز همچنین می تواند، به عنوان بیماری سینوسی در میزبانان دارای نقص ایمنی ظاهر شود. در صورت عدم درمان، آسپرژیلوز مهاجم می تواند مرگ و میر را به 100% نزدیک کند. در موارد مشکوک به آسپرژیلوز تهاجمی، انجام یک آزمایش تشخیصی گسترده ضروری است، اما برای کاهش عوارض و مرگ و میر باید درمان آن زود باشد.

سبب و اثرشناسی (Etiology)

راه اصلی عفونت از طریق دستگاه تنفسی است. با این حال، آسپرژیلوس می تواند بافت های دیگر مانند پوست، سینوس ها، سیستم عصبی مرکزی، چشم ها و ناخن ها را آلوده کرده یا در بدن پخش شود. از میان بسیاری از گونه های Aspergillus، شایع ترین گونه برای آلوده شدن انسان Aspergillu fumigatus است. بعضی اوقات شناسایی دقیق گونه دشوار است و ارگانیسم فقط به عنوان گونه Aspergillus شناخته می شود.

پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology)

در میزبان های ناتوان کننده ایمنی، فاگوسیت ها واسطه هایی مانند گلوکان بتا D ترشح می کنند که نوتروفیل ها را فعال می کند. نوتروفیل ها هیف های مهاجم را از بین می برند و عفونت آسپرژیلوس در آن دور نگه داشته می شود. اگر هر یک از این مکانیزم ها در بیمار مبتلا به نقص ایمنی مختل شود، ممکن است اجازه انتشار عفونت داده شود.

بافت آسیب شناسی (Histopathology)

هیستوپاتولوژی نمونه های بیوپسی را می توان، با هیفهای با زاویه حاد (45 درجه) با استفاده از نقره Gomori methenamine یا اسید دوره ای شیف مشاهده کرد.

علل بیماری ها

این قارچ اغلب روی برگهای مرده، دانه های ذخیره شده، توده های کمپوست یا سایر پوشش های گیاهی در حال پوسیدن رشد می کند. در برگ ماری جوانا نیز یافت می شود. قارچ عامل بیماری ها، آسپرژیلوس، در داخل و خارج از منزل می تواند وجود داشته باشد.

بیماری که قارچ آسپرژیلوس سبب ایجاد عفونت هایی می شود، آسپرژیلوزیس نام می گیرند. آسپرژیلوس جزو قارچ های آسکومیست بوده ورشته ای می باشد و جزو قارچ های رایج شمرده می شود. قارچ آسپرژیلوس در همه جا پراکنده است و نمی توان گفت که ما در معرض آن نیستیم.

در بیماری آسپرژیلوزیس، فرد با استنشاق اسپورهای (هاگ) قارچی، این اسپورها وارد بدن شده و عفونت هایی را باعث می شوند. بیماری آسپرژیلوزیس، مسری نیست. جلوگیری از حضور آسپرژیلوزیس، می توان گفت که تقریباً غیرممکن است و می توان در خارج از منزل، در میان گیاهان وبرگ های پژمرده وروی دانه های غلات وحبوبات وداخل منزل ان هارا یافت. احتمال آلوده شدن به بیماری آسپرژیلوزیس، در همه ی افراد وجوددارد امّا برخی از گروه ها از این احتمال بیشتر برخوردارند، وبا ورود اسپور به بدنشان به قسمت های تنفسی و ریه صدمه وارد می کنند.

عفونت های قارچی، قابل گسترش هستند.معضل شدید، مربوط به کسانی است که سیستم ایمنی شان درحال سرکوب شدن می باشد. پیوند ریه، بالاترین خطر ابتلا به بیماری آسپرژیلوزیس را به خود اختصاص می دهد. درعوض، پیوند آلوگرافت کلیه کمترین حالت را دارد.

مرگ ومیر

میزان مرگ ومیر با آسپرژیلوزیس مهاجم حدود50 تا100 در افرادی که سیستم ایمنی شان درحال تخریب است درنظر گرفته شده. میزان اثر این بیماری به نوع پیوند، پذیرش اقداماتی که قبل و بعد از آن انجام می گیرد؛ بستگی دارد.

بعضی از بیماران باوردارند که این بیماری بعد از ورود به بیمارستان انجام می گیرد واین محیط بیمارستان است که آلوده به اسپورهای آسپرژیلوزیس می باشد. درصورتیکه علاوه بر این مورد باید ذکرکنیم که ممکن است، بیمار قبل از ورودش به بیمارستان میزان نوتروفیل خونش پایین بوده واز قبل به این عفونت ها دچار شده باشد، چون همانطور که بیان کردیم؛ این قارچ ها میتوانند در همه جا حضورداشته باشند وهمه ی افراد در معرض آن هستند.

طبقه بندی

عفونت های قارچی را باتوجه به اینکه کدام قسمت بدن را درگیر می کند؛ طبقه بندی می کنند. بیماری آسپرژیلوزیس هم نوعی عفونت قارچی بوده که می تواند عفونت های عمیق بافتی در ریه ها وعفونت های سطحی وموضعی در پوست را ایجادکند. اسپورهای آسپرژیلوزیس، به مقدار قابل توجهی دردسترس هستند وبیشتر ما روزانه بسیاری از این اسپورها را تنفس می کنیم. اما سوالی که بیشتر با آن مواجه می شویم؛ این است که چرابه بیماری آسپرژیلوزیس مبتلا نمی شویم وعوارض آن نمایان نمی شود؟؟؟

بازهم ذکر می کنیم که بیماری آسپرژیلوزیس برروی کسانیکه سیستم ایمنی ضعیف دارند وسیستم ایمنی شان تخریب شده است، بیشتر خود را نشان می دهند. حال به انواع بیماری های قارچی آسپرژیلوزیس می پردازیم.

انواع بیماری قارچی آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک: ایجاد التهاب در ریه ها ومجراهای هوایی را سبب شده وآمار این نوع آسپرژیلوزیس درافرادی که بیماری فیبروز کیستیک، آسم وبرونشتازی هستند، بالا است.

حساسیت آسپرژیلوزیس سینوسی: در سینوس ها التهاب وعلائم عفونی سینوسی ایجادمی کند.

آسپرژیلوزیس مزمن ریوی: ممکن است یک قارچ توپی یا تعداد بیشتر آسپرژیلوس در ریه وجود داشته باشد.

آسپرژیلوزیس تهاجمی: به بافت های ریه حمله می کند وحتی در کلیه ها، مغزها و قلب نفوذکرده وبیشتر درکسانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، دیده می شود. بیمارانی ک مبتلا به سل، انسدادمزمن ریوی یا سارکویندوز هستند، بیشتر به این نوع آسپرژیلوزیس دچارمی شوند.

آسپرژیلوماس: درافرادی که بیماری ریوی مانند سل دارند، دیده می شود.

علائم

از علائم بیماری آسپرژیلوزیس می توان به خونریزی، عفونت سیستمیک (اصلی ترین عوارض آسپرژیلوزیس تهاجمی)، تب ولرز، ضایعات پوستی، تنگی نفس، درد مفاصل، درد قفسه ی سینه، سردرد و…اشاره کرد که بستگی به نوع آسپرژیلوزیس در افراد ظاهر می شود. واکنش آلرژیک علائم و نشانه‌های این بیماری معروف به آسپرژیلوزیس ریوی آلرژیک عبارتند از:

• تب
• سرفه‌ا‌‌ی که خون یا تکه‌های خلط بالا ‌می‌آورد
• وخامت آسم
• توده قارچی

در آسپرژیلوزیس ریوی مزمن، رشد الیاف قارچی شاید در فضاهای هوا در ریه رخ دهد. این نوع آسپرژیلوزیس بنام آسپرژیلومای ساده خوانده ‌می‌شود. حفره‌های ریه ممکن است در افراد دارای سابقه ابتلا به بیماری‌های ریوی در گذشته، از قبیل آمفیزم، سل یا سارکوئیدوز پیشرفته بروز کنند.

آسپرژیلوما نوعی بیماری خوش‌خیم است که شاید علائمی ایجاد نکند و یا تنها باعث سرفه خفیف شود، اما به مرور زمان، بیماری زمینه‌ای ‌می‌تواند بدتر شود و احتمالا به عوارض زیر منجر گردد:

• سرفه‌ای که اغلب خون بالا ‌می‌آورد (هموپتیزی) که گاهی مقدارش بیش از حد زیاد ‌می‌شود
• خس‌خس سینه
• تنگی نفس
• کاهش ناخواسته وزن
• خستگی مفرط
• عفونت

آسپرژیلوزیس مهاجم ریوی، شدیدترین شکل بیماری، زمانی رخ ‌می‌دهد که عفونت به سرعت از ریه‌ها به مغز، قلب ، کلیه‌ها یا پوست گسترش ‌یافته و باعث بروز تب و لرز می شود. این حالت تنها در افرادی رخ ‌می‌دهد که معمولا به خاطر شیمی‌درمانی سیستم ایمنی ضعیفی دارند. در صورت عدم درمان، این شکل از بیماری آسپرژیلوما معمولا کشنده ‌می‌شود.

آسپرژیلوزیس مهاجم ‌می‌تواند باعث عوارض زیر شود:

• تب و لرز
• سرفه‌ای که خلط خون‌آلود بالا ‌می‌آورد (هموپتیزی)
• خونریزی شدید از ریه‌ها
• تنگی نفس
• درد قفسه‌ سینه یا مفاصل
• سردرد و یا علایم چشمی – خون دماغ
• تورم صورت در یک طرف
• ضایعات پوستی

تشخیص آسپرژیلوزیس

تشخیص بیماری، در مراحل اول در بهبود آن بسیار موثراست، اما تشخیص می تواند کمی مشکل باشد، زیرا تفکیک این قارچ از سایر قارچ ها دشواراست وعلائم بیماری هم تشابه زیادی با دیگر بیماری های تنفسی دارد. می توان برای تشخیص از آزمایشات تصویربرداری (اشعه ایکس یا سیتی اسکن)، آزمون ترشحات تنفسی، کشت نمونه های بافتی، آزمایش مستقیم میکروسکوپی، آزمایشات بافت وخون، نمونه برداری یا بیوپسی(نمونه ای از بافت ریه یا سینوس ها را بررسی می کنند.)

تشخیص آزمایشگاهی آسپرژیلوزیس

روش‌های تشخیص

برای تشخیص به موقع، باید از علائم بالینی فاکتورهای خطر و روش های تشخیصی  استفاده شود.

علائم بالینی شامل: تب، افزایش ترشحات تنفسی،  نیازشدید به اکسیژن و خلط خونی می  ‌باشد.

روش ها: ابتدا بیماران توسط پزشک متخصص مورد معاینه قرار گرفته و رادیوگرافی ریه آنها بررسی می شود‌. سپس حدود ۱۰ میلی لیتر از خون بیماران را برای تهیه فروتی نازک جهت رنگ آمیزی، برای شمارش گلبولهای سفید و تهیه سرم می گیریم.

سرم تهیه شده در دمای زیر ۷۰ درجه سانتیگراد جهت آزمایش های تکمیلی سرولوژی یعنی، سنجش میزان توتال و سنجش آنتی بادی رسوبی، به روش کانترایمنوالکتروفورز مورد استفاده قرار داده می شود. سپس تست جلدی انجام میشود.

همچنان تشخیص بیماری با استفاده از تصاویر رادیولوژی نیز در اثر تظاهرات غیرطبیعی،  مثل آتلاکتازی و همچنین تنفس مصنوعی در اکثر بیماران محدود بوده. استفاده روتین از این روش‌ها در مراحل ابتدایی جهت تشخیص اولیه و همچنین نشان‌دادن فرآیند بهبودی در بیماران لازم است و محل عارضه برای انجام برونکوسکوپی و بیوپسی از ریه‌ مفید است. کشت مثبت در این تشخیص بسیار کمک کننده است.

جدا کردن گونه‌های آسپرژیلوس از نمونه‌های به دست آمده از سیستم تنفسی بیمار، دور از آلودگی‌های احتمالی در حین نمونه ‌گیری می‌تواند به سه صورت نشان دهنده بیماری واقعی، و یا اینکه نشانه ‌ای از وجود یک بیماری تهاجمی در نظر گرفته شود. زمان مورد نیاز برای بررسی اکثر کشت‌ها حداقل ۴۸ ساعت است که برای تشخیص بیماری به صورت سریع و در مراحل اولیه بیماری مناسب نیست.

جداسازی گونه‌های آسپرژیلوس از نمونه‌های بالینی بیشتر به وضعیت سیستم ایمنی فرد بستگی دارد. جداسازی این عوامل از بیمارانی با وضعیت سیستم ایمنی کامل  و بدون علائم بیشتر به مفهوم کلونیزاسیون و عدم عفونت نیز می‌باشد، اما باید توجه داشت که درصورت جداسازی گونه‌های آسپرژیلوس از نمونه‌های بیماران دارای سیستم ایمنی ضعیف باید بررسی‌های تشخیصی کامل ‌تر دراین افرادصورت گیرد.

نتایج مثبت کشت مایع،  به ترتیب دارای حساسیت واختصاصیتی درحدود 50 و 97 درصد می باشد. آزمایش مستقیم میکروسکوپی نیز درصورت مثبت بودن کشت وبا دیدن تیغه‌های میانی احتمال بیماری تهاجمی را افزایش می‌دهد. این پروسه‌های تشخیصی بیشتر به اطلاعات غیر مستقیمی که نشان دهنده احتمال بالای بیماری تهاجمی باشند، وابسته هستند.

درمان / مدیریت (Treatment / Management)

درمان آسپرژیلوز تهاجمی مشکوک، باید به سرعت آغاز شود، زیرا وضعیت بیمار می تواند به سرعت طی 1 تا 2 هفته از شروع تا مرگ کاهش یابد. درمان داخل وریدی، برای بیماران جدی می تواند شامل وریکونازول (4 میلی گرم در کیلوگرم ، دو بار در روز)، پوساکونازول (300 میلی گرم در روز)، میکافونژین (150 میلی گرم در روز) یا آمفوتریسین  B (1میلی گرم در کیلوگرم در روز) به مدت 6 سال باشد.

دوره 12 هفته ای وریکونازول، اولین درمان محسوب می شود. همچنین باید در نظر گرفته شود تا وضعیت نقص ایمنی بیمار تا حد امکان با توجه به شرایط همراه آنها برطرف شود. درمان بیماران مبتلا به آسپرژیلوز ریوی مزمن که علائم ریوی را از خود نشان می دهند و عملکرد ریوی را از دست می دهند، با درمان خوراکی ایتراکونازول (200 میلی گرم ، دو بار در روز) یا ووریکونازول (200 میلی گرم، دو بار در روز) انجام می شود. حداقل 6 ماه درمان برای همه بیماران توصیه می شود، اگرچه درمان مادامالعمر برای بیماران مبتلا به بیماری پیشرونده مزمن ممکن است لازم باشد. عدم انجام درمان سرپایی معمولاً نیاز به بستری شدن در بیمارستان برای درمان وریدی (IV) دارد.

پاسخ درمان از طریق ارزیابی علائم و پیروی از تیتر آسپرژیلوس اندازه گیری می شود. تصویربرداری مکرر (CT) ممکن است ناپدید شدن توپ قارچ و ضایعات حفره ای را نشان دهد که اندازه آنها کاهش می یابد. تصویربرداری مکرر، باید پس از انجام حداقل 2 هفته از درمان انجام شود.

برای برداشتن آسپرژیلوما ممکن است به جراحی همراه با درمان ضد قارچ نیاز باشد. این روش در بیمارانی که یک ضایعه منفرد دارند و بیماری منتشر ندارند، بسیار موثرتر است. آمفوتریسین داخل حفره ای در یک آزمایش کوچک روی بیماران انجام شده است. آمبولیزاسیون درمانی برای کنترل هموپتیزی، یک روش دیگر برای مدیریت علائم است. پیشگیری از قارچ  وریکونازول یا پوساکونازول برای بیماران با دوره طولانی مدت نوتروپنی از شیمی درمانی، درمان های طولانی مدت با اشعه، گیرندگان پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک، پیوند شدید یا طولانی مدت در مقابل بیماری میزبان و دریافت کنندگان پیوند اعضای جامد توصیه می شود. تشدیدهای آسپرژیلوز برونش ریوی، به طور معمول با یک دوره 3 تا 6 هفته ای کورتیکواستروئیدهای خوراکی علاوه بر ایتراکونازول درمان می شوند.

درمان عفونت آسپرژیلوس تهاجمی(IA)

درمان ضد قارچی سیستمیک اولیه برای زنده ماندن در برابر آسپرژیلوس تهاجمی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، در حالی که عمل جراحی عمدتا نقش در، درمان تظاهرات بیماری مانند، سینوزیت و استئومیلیت ( التهاب مغز استخوان) دارد.

1. آمفوتریسینB (Amphotericin B)

آمفوتریسین B درون وریدی(IV)، یک نوع pholyene ( ترکیبات آلی غیر اشباع که حداقل دارای سه پیوند دوگانه یا یگانه کربن-کربن هستند)، است که به ارگسترول ها در غشای سلول قارچی متصل شده، با ایجاد منفذ در غشا باعث مرگ سلول می شود. این دارو برای درمان تعدادی عفونت های قارچی ازجمله اسپرژیلوس تهاجمی، موکورمایکوزیس (mucormycosis)، مننژیت کریپتوکوکی (cryptococcal meningitis) و کاندیدیازیس مهاجم استفاده می شود. در تجزیه و تحلیل آزمایشات منتشر شده در مورد داروی L-AmB برای درمان IA و سایر عفونت های قارچی رشته ای در افراد مبتلا به نقص ایمنی، حدود 51% موارد پاسخ مطلوب داشته است. در حالی که L-AmB همچنان یک عامل مهم برای درمان IA و سایر عفونت های کپکی تهاجمی است؛ میزان بالای سمیت و عوارض جانبی ناشی از استفاده از آن، از جمله واکنش های مربوط به تزریق، فلبیت در حین تزریق، عوارض جانبی مربوط به دستگاه گوارش مانند: اسهال، حالت تهوع و استفراغ، ترانس آمینیت، اختلالات الکترولیتی و سمیت کلیوی منجر به بررسی داروهای دیگری با تحمل بهتر شده است.

2. آزول ها (Azoles)

طیف گسترده ای از تریازولها، باعث مهار سنتز ارگسترول در استرول غشایی قارچ و منجر به مرگ سلول  می شوند. چندین تریازول نسل جدید به ویژه ووریکونازول (voriconazole) و ایزووکونازول (isavocunazole) گزینه های جذاب تری بجای L-AmB هستند. درست است که در سراسر جهان تعدادی از افراد الوده شده به آسپرژیلوس، مقاوم به آزول گزارش شده اند، اما میزان مقاومت این داروها در اکثر موارد نسبت به دیگر داروهای ضدقارچی کمتر است. ووریکونازول به صورت قرص، IV و سوسپانسیون در دسترس است و برای درمان IA، عفونت های کاندیدا، اسکدوسپوریوز (scedosporiosis) و فوزاریوزیس ( furasiosis) به تایید رسیده است.

3. اکینوکاندین (Echinocandin)

اکینوکاندین ها که باعث مهار سنتز β-1.3-glucan در دیواره سلولی قارچ ها می شوند، برای درمان IA و کاندیدا مورد بررسی قرار گرفته اند که در افراد مورد بررسی قرار گرفته شده، سمیت کلیوی دیده نشده است. Caspofungin دارویی در این دسته است که در تحقیقات بالینی بر روی بیماران به صورت IV مورد آزمایش قرار گرفته است. جدول زیر توضیح مختصری  از داروهایی است که در درمان IA به کار برده می شوند.

4. توصیه های گادلاین

دستورالعمل های انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA) واریکونازول را به عنوان خط اول درمان IA و ایزووکونازول همراه با آمفوتریسین لیپوزومی را به عنوان گزینه جایگزین توصیه کرده است. همچنین این سازمان اکینوکاندین را به عنوان درمان اولیه توصیه نمی کند. تازه ترین دستورالعمل های انجمن اروپایی میکروبیولوژی بالینی و بیماری های عفونی(ESCMID)، کنفدراسیون قارچ شناسی پزشکی اروپا(ECMM) و همچنین رهنمود های کنفرانس اروپایی عفونت های سرطان خون (ECIL-6)، ووریکونازول و ایزووکونازول را به عنوان داروهای دارای ارجعیت در درمان عفونت ناشی از قارچ اسپرژیلوس در بیماران مبتلا به بدخیمی زمینه ای خون توصیه میکنند و L-AmB  را به عنوان گزینه دوم و اکینوکاندین را به صورت محدود در نظر گرفتند. اساس این دوره درمانی برمبنای پاسخ درمانی و بازسازی سیستم ایمنی می باشد.

5. مقاومت آزول در آسپرژیلوس فومیگاتوس(aspergillus fumigatus)

توصیه های گادلاین

دستورالعمل های انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA) ، واریکونازول را به عنوان خط اول درمان IA و ایزووکونازول، همراه با آمفوتریسین لیپوزومی را به عنوان گزینه جایگزین توصیه کرده است. همچنین این سازمان اکینوکاندین را به عنوان درمان اولیه توصیه نمی کند.

تازه ترین دستورالعمل های انجمن اروپایی میکروبیولوژی بالینی و بیماری های عفونی(ESCMID)، کنفدراسیون قارچ شناسی پزشکی اروپا(ECMM) و همچنین رهنمود های کنفرانس اروپایی عفونت های سرطان خون (ECIL-6) ، ووریکونازول و ایزووکونازول را به عنوان داروهای دارای ارجعیت در درمان عفونت ناشی از قارچ اسپرژیلوس در بیماران مبتلا به بدخیمی زمینه ای خون توصیه میکنند و L-AmB  را به عنوان گزینه دوم و اکینوکاندین را به صورت محدود در نظر گرفتند. اساس این دوره درمانی برمبنای پاسخ درمانی و بازسازی سیستم ایمنی می باشد.

6. عوامل جدید برای درمان آسپرژیلوس مهاجم

درست است که در درمان IA به موفقیت های زیادی رسیدیم و میزان مرگ و میر در اثر این عفونت کاهش پیدا کرده است، اما روش های هدفمندتری ممکن است به کاهش بیشتر میزان مرگ و میر کمک کند. تعدادی از روش های نوید بخشی در درمان IA در حال توسعه است؛ آکینوکاندین جدید Biafungin(CD101)، در حال حاضر در تحقیقات پیش بالینی در دست بررسی است و با دوز یک بار درهفته در مدل موشی نشان داده است که این دارو گزینه ای برای پیشگیری و درمان برخی از IFIها مثلIA است.

موارد دیگری نیز با مکانیسم های جدیدی در آزمایشات بالینی در حال بررسی است. شرکت Eisai ژاپن در حال تحقیق بر روی یک عامل جدیدی است که پروتئین گلیکوزیل فسفاتیدیل اینوزیتول (GP1) را در دیواره سلولی مورد هدف قرار می دهد و منجر به توقف رشد قارچ می شود. نتایج این شرکت در مطالعات پیش بالینی در آزمایشگاه علیه اکثر مخمرها و کپک ها از جمله A.fumigatus امیدوار کننده بوده و در حال ورود به آزمایشات بالینی فازI است. مطالعه ای که در انگلستان انجام شده بیوسنتز پریمیدین را هدف قرار داده و در ازمایشگاه بر روی سویه های مقاوم به تریازول مانند: A.fumigatus ، Scedosporium spp و Fusarium spp در فازI پرداخته است. این مطالعات در حال حاضر در فازII ادامه دارد . همچنین مطالعه ای در مرحله ی فازI آزمایشات بالینی  و برعلیه Aspergillus spp در شهر سندیگو امریکا انجام شده است از کلات آهن الومینیوم جلوگیری می کند.

گرداورندگان:

مطهره مرادی – بهناز بویه – مرضیه عبدالهی – مائده فرهیخته – نغمه داودزاده – نگار رحمتی

ویراستار:

نغمه داودزاده